Техника 5 почему. Метод «Пять почему»: Эффективное устранение проблем на УАЗе
Общаясь с российскими бизнесменами, в последнее время я всё чаще слышу, что лучший и чуть ли не единственный способ повышения эффективности - автоматизация процессов. Хочу разочаровать всех, кто так считает.
Если в организации работы вашей компании были допущены системные ошибки, вы можете установить самую дорогую систему, переобучить всех сотрудников, но проблемы от этого никуда не денутся и реального скачка в повышении эффективности не произойдёт.
Мой опыт показывает, что для повышения эффективности зачастую достаточно просто проанализировать положение дел в компании и обратиться к решению наиболее острых и часто встречающихся проблем.
Не следует сходу винить во всём нерадивых работников и их безалаберность, нужно смотреть глубже и искать корень проблемы. Помочь в этом могут различные методики, разработанные в рамках теории бережливого производства и её аналогов.
Самый лёгкий и одновременно весьма продуктивный подход - так называемый метод «5 почему». Работает элементарно. Вы просто задаёте себе и сотрудникам вопрос «Почему произошла эта проблема?» (разумеется, вопросов может быть больше пяти) до тех пор, пока не докопаетесь до сути.
В качестве иллюстрации приведу пример из нашей производственной практики, однако данная методика подходит для любой компании из любой отрасли.
Однажды мы обнаружили, что на одном из наших заводов слипаются пачки с готовой продукции - строительными плитами.
Первый вопрос был такой: «Почему слипается пачка?» Ответ: «Причина в том, что у плит в момент упаковки очень высокая температура».
Второй вопрос: «Почему у плит высокая температура?» Ответ: «Ковёр в холодильной зоне не успевает охладиться».
Третий вопрос: «Почему так происходит?» Ответ: «При имеющемся конструктиве холодильной камеры мощности вентилятора недостаточно, чтобы продуть ковёр и сверху вниз, и снизу вверх».
Четвёртый вопрос: «Почему ковёр не продувается равномерно?» Ответ: «Фильтры камеры забиты пылью».
И наконец, пятый вопрос: «Почему фильтры забиты?» Ответ: «Не был установлен контроль за их осмотром и регулярной заменой».
Итак, к чему мы пришли? Во-первых, мы узнали, что проблема не связана с качеством упаковки. Во-вторых, выяснили, что её легко решить - достаточно будет изменить регламент работы. В-третьих, мы избежали бесконечного перекладывания ответственности между сотрудниками, что сегодня, согласно моим наблюдениям, во многих организациях стало уже чуть ли не элементом корпоративной культуры.
Для формализации анализа можно использовать также причинно-следственные диаграммы. Иногда сходу определить исходную проблему не получается. Бывает, причин несколько. В таких случаях важно тщательно выписать и систематизировать все возможные причины. Затем нужно выделить самые существенные из них - и провести поуровневый поиск первопричины.
Для решения сложных проблем в нашей компании часто работают межфункциональные команды, в которые приглашаются не только непосредственно заинтересованные сотрудники подразделений, но также коллеги, которые не связаны с конкретным процессом. Это позволяет получить свежий взгляд со стороны.
Для организации работы таких команд очень удобно использовать обычные магнитные доски, отформатированные под задачу. Среди полей для заполнения могут быть:
Описание проблемы;
Тип потерь;
Состав команды, которая решит проблему;
Анализ проблемы;
Метод «5 почему»;
Причинно-следственная диаграмма (или другой метод анализа);
Определение главной причины;
Пути решения проблемы;
Предполагаемые результаты;
Варианты экстраполяции полученного опыта на другие участки работы или структуры компании.
Очень важно, чтобы проблемы в компании не замалчивались. Важно, чтобы работники не боялись о них говорить. Решения должны быть максимально детализированными - с конкретными исполнителями, зонами контроля и дедлайнами.
Часто мощные позитивные сдвиги в производительности труда начинаются с мелочей, устранение которых не требует больших усилий. В нашей компании давно действует принцип «инновации прежде инвестиций». Рекомендую всем взять его на вооружение.
Фотография на обложке: Zuma
Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:
Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.
Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.
Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.
Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.
Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.
А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.
Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?
Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.
Это можно и здесь увидеть, в этом примере.
Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.
Давайте разберемся подробнее.
Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!
И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?
Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.
Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…
Почему сотрудник не прочистил фильтры?
Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.
Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».
В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.
Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…
Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».
Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.
Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?
И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.
Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?
И в этот раз сломался ответ номер один.
Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.
Бах! Вот оно!
НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!
Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!
Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…
Почему клиент недоволен результатом?
Потому что окно не соответствует его ожиданиям!
Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?
Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).
Почему у изделия нет этой функции?
Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом
Почему он это не знал?
Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.
И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:
Почему он не владеет той же информацией?
Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.
Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.
По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.
Вот эти допущения:
- Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
- Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
- Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
- Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
- Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.
Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.
Что это было?
Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…
И нашел. Как минимум один.
Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.
Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.
В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.
В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.
Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.
Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.
Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.
И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.
Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.
На заметку
Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:
- В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
- В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».
Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…
Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.
5 почему является методом решения проблем, использующим изучение причинно следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основная цель методики состоит в определении коренной причины дефекта или проблемы. Данный инструмент используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для решения поставленной задачи ресурсы на детальное исследование отсутствуют. Это один из самых простых способов расследования без привлечения статистического анализа. Также известный как дерево причин, причинно следственная диаграмма, диаграмма Исикавы или why -why analysis , данный метод является простой формой поиска коренной причины. Последовательно задавая вопрос Почему, выстроите дерево причин, которое ведет к первопричине. Очень часто очевидная причина проблемы ведет к следующему вопросу. Другими словами, это структурированный мозговой штурм. Хотя данная техника называется анализом 5 Почему , вы можете обнаружить, что вам необходимо задать меньше или больше пяти вопросов, прежде чем найдете вопрос, связанный с проблемой.
История возникновения метода 5 Почему
Изначально, методика была разработана компанией Сакичи Тойода и использовалась в Toyota Motor Corporation в процессе эволюции своих производственных методик. Это важная часть тренинга решения проблем, поставляемая в рамках TPS (Toyota Production System). Тайити Оно, создатель Производственной системы Тойоты, описал методику пяти почему , как «основу научного подхода Тойоты … повторяя пять раз почему, характер проблемы, а также ее решение становится ясным». Инструмент нашел широкое применение за пределами Тойота, и в настоящее время используется в Кайдзен, бережливом производстве (LEAN) и Six Sigma.
Как проводить 5 Почему анализ?
Наиболее эффективный 5 Почему анализ получается, если он организован в виде групповой дискуссии и вся входящая информация фиксируется на флипчарте или Excel файле.
- Начните с определения проблемы, которую вы хотите решить. Далее задайте вопрос: «Почему это происходит?» и ниже по пунктам запишите причины возникновения данной проблемы.
- Повторите процесс для каждого из ответов на первый вопрос.
- Сделайте то же самое для ответов на второй «Почему», продолжайте, пока не зададите вопрос 5 раз.
- В большинстве случаев пятый ответ «Почему» является коренной причиной. Теперь вы можете начать определять план действий для первопричины проблемы.
Эффективный 5 Почему анализ?
Экспертный опрос – вовлекайте правильных людей, знакомых с процессом и проблемой, чтобы они могли ответить, почему что-то произошло. Также полезно иметь участника со свежим взглядом – часто, они задают вопросы, которые помогают извлекать реальные причины возникновения проблем.
Избегайте обвинения – ищите системное решение проблемы. Обвинение индивидуума заканчивается лишь тем, что человек чувствует себя виновным. Если кто-то не повернул клапан, задайте вопрос: «Что может помочь человеку, повернуть клапан?». Может быть, корректировка процедуры или маркировка клапана?
Будьте креативными – что может решить проблему? Позвольте людям провести мозговой штурм и определить потенциальные действия по решению проблемы. Дальше выберите действия, которые дадут максимальный эффект.
Примеры методики 5 Почему
Пример анализа 5 почему №1
Пример анализа 5 почему №2
Мастер анализа 5 Почему
Так как реальное дерево решений в большинстве случаев имеет ветвистую структуру, бывает довольно сложно организовать данный анализ на листе Excel и, тем более, разобраться, какие причины явились ответом на тот ли иной вопрос. Поэтому на базе приложения Excel был разработан мастер анализа 5 Почему , который помогает структурировать причинно-следственные связи и наглядно отобразить последовательность выявления коренных причин с последующим планом действий. На примерах выше, вы можете увидеть результат работы мастера. Он помогает упростить процесс решения проблемы, стандартизовать работу и наглядно отобразить причинно-следственную диаграмму.
Мастер 5 Почему имеет возможность:
- неограниченного расширения причин, как вниз, так и вправо;
- добавлять план действий к каждой коренной причине с ответственными и сроками
- устанавливать приоритеты для каждого действия
- отображать подсказку, для тех, кто только начал работать с мастером
- переключать язык с русского на английский
- встроенное средство управления элементами визуализации
- и многое другое…
Мастер представляет из себя Excel файл и работает на любом компьютере с установленным пакетом Microsoft Office. Стоимость мастера Анализа 5 Почему 1000 руб. По всем вопросам обращайтесь
Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.
Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.
Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.
Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.
Как же найти первопричину проблемы?
На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.
Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».
Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.
Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.
Примеры:
|
Почему? |
Ответ (причина) |
| 1. Почему станок остановился? |
Сгорел плавкий предохранитель |
| 2. Почему плавкий предохранитель сгорел |
Станок перегружен |
| 3. Почему станок перегружен? |
Режущий инструмент плохо режет |
| 4. Почему режущий инструмент плохо режет? |
Давление насоса СОЖ упало |
| 5. Почему давление упало? |
Насос засорился |
| 6. Почему насос засорился? |
В насос попадает стружка |
| 7. Почему в насос попадает стружка? |
Насос не имеет сетчатого фильтра |
|
Почему? |
Ответ (причина) |
| 1. Почему остановилась линия? |
Обнаружен дефект в обрабатываемом изделии |
| 2. Почему возник дефект |
На обработку было подано одновременно два изделия |
| 3. Почему было подано одновременно два изделия? |
Две заготовки не были разъединены |
| 4. Почему две заготовки не были разъединены? |
На предыдущем процессе использовали сверло не того размера |
| 5. Почему на предыдущем процессе использовали сверло не того размера? |
С верла хранятся как попало, и под руку оператору подвернулось сверло не того размера |
|
Почему? |
Ответ (причина) |
| 1. Почему сборка вышла из под контроля? |
Сборочные единицы не сопрягаются друг с другом |
| 2. Почему сборочные единицы не сопрягаются друг с другом |
Фланец оказался большего диаметра |
| 3. Почему фланец оказался большего диаметра? |
Замер фланца был произведен не точно |
| 4. Почему замер фланца был произведен не точно? |
Измерительный инструмент не был откалиброван |
| 5. Почему измерительный инструмент не был откалиброван? |
Не было ответственного за калибровку инструмента |
В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.
Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.
Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...
- Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
- На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
- В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
- Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
- Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...
Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.
Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.
Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.
Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.
Практическое применение
- Почему станок загрязняется?
«Потому что пропускает фильтр» - Почему фильтр пропускает?
„Потому что сетка фильтра грязная“ - Почему сетка фильтра грязная?
„Потому что не была вовремя заменена» - Почему она не была заменена вовремя?
„Потому что нет плана обслуживания» - Почему нет плана обслуживания?
„Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился» - Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью
